「防災ラジオドラマ」
シナリオコンテスト
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応募者氏名
(グループ・団体名)

※入賞時、ペンネーム等での公表を希望する場合は、ペンネーム等も記入

グループ・団体の
代表者氏名

※個人の場合は記載不要

年齢（個人の場合）

歳

在住・出身

• 徳島県内在住もしくは徳島県出身者の方は、チェックしてください。

グループ・団体のメンバー氏名
※個人の場合は記載不要

①氏名

年齢

歳

②氏名

年齢

歳

③氏名

年齢

歳

追加のメンバー

※メンバーが4人以上に及ぶ場合は、こちらに氏名と年齢を記載してください

連絡責任者

氏名

フリガナ全角カタカナ

年齢

歳

Japan

郵便番号半角,ハイフン無し

住所1

住所2
町名・番地

※住所は最後まで入力してください

住所3
ビル・マンション名

電話番号半角,ハイフン無し

※日中連絡のつく番号

ファクシミリ半角,ハイフン無し

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